1. Imię i nazwisko:* Wiek:*

2. Imię i nazwisko:* Wiek:*

3. Imię i nazwisko:* Wiek:*

Instytucja delegująca:
- adres:*


- telefon:*


- e-mail:*


Imię i nazwisko nauczyciela/instruktora:*


Telefon nauczyciela:


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pałac Młodzieży w Koszaline na potrzeby konkursu, w tym na otrzymywanie na podany adres e-mail informacji wysłanej przez Pałac Młodzieźy w Koszaline.

Dodatkowe informacje: